HIPAA Release Form
HIPAA Authorization Form
To help us share your health information with individuals or organizations you trust, we require a signed HIPAA Authorization Form. This form allows you to give written permission for your medical information to be disclosed to a third party.
Why You Might Use This Form
- To allow a family member or caregiver to speak on your behalf
- To send medical records to another provider
- To give access to an attorney
Instructions
- Click the button below to download the form.
- Complete all required fields, sign, and date the form.
- Return it via email to PatientAdvocateSupport@NAPAanesthesia.com
En Españo
Formulario de Autorización HIPAA
Para ayudarnos a compartir su información médica con personas u organizaciones en las que confía, requerimos un Formulario de Autorización HIPAA firmado. Este formulario le permite otorgar permiso por escrito para que su información médica sea divulgada a un tercero.
¿Por Qué Podría Usar Este Formulario?
- Para permitir que un familiar o cuidador hable en su nombre
- Para enviar registros médicos a otro proveedor
- Para dar acceso a un abogado
Instrucciones
- Haga clic en el botón de abajo para descargar el formulario.
- Complete todos los campos requeridos, firme y feche el formulario.
- Envíelo por correo electrónico a: PatientAdvocateSupport@NAPAanesthesia.com